5月30日，西安市中级人民法院召开“发挥金融审判职能作用 为西安金融业发展提供高质量司法服务”新闻发布会，发布“西安法院金融审判十大典型案例”。新城法院民三庭战幸法官团队审理的“蔡玉明与中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司人身保险合同纠纷案”入选。

基本案情

2013年1月25日，投保人蔡玉明在中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司为其子黎喆投保金佑人生终身寿险（分红型）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险，保险金额为100000元。附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款约定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊出资发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零。”2013年5月7日，被保险人黎喆因病西安交通大学第二附属医院住院治疗，出院诊断为：1.高血压3级（极高危）；2.脑梗死（多发性）；3.面神经麻痹（左侧）；4.颈动脉动脉粥样硬化；5.高同型半胱氨酸血症。病例载明：“主诉：发现高血压5年，右侧肢体无力10天；1年前有左侧面瘫病史，既往有精神分裂症。”后原告依据保险合同向被告索赔，被告以被保险人本次事故为观察期内出险为由拒绝赔付保险金。原告蔡玉明诉至法院请求判令：1.被告给付重大疾病保险赔偿金10万元；2.本案的诉讼费用由被告承担。

审理情况

一审法院认为，保险合同中关于等待期的约定属于格式条款，是保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。在订立合同时，保险公司应以合理的方式就该条款向投保人做出提示，并按照对方的要求进行说明。并且保险公司对该义务是否履行负有举证责任，如保险公司无法证明其就该格式条款尽到提示说明义务，则该条款对投保人不产生效力。经审理后作出判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司于本判决生效之日起十日之内支付原告蔡玉明保险金10万元。

案件宣判后，中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司不服本院一审判决，提出上诉，西安市中级人民法院维持了一审判决。

典型意义

人身保险中的等待期，又称观察期或免责期，是指人身保险合同在生效的指定时期内，即使发生了保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，我们将这段指定的期间称为“等待期”。通常在我们投保的健康保险合同中，都有等待期约定。目前市场上的人身保险合同的等待期有30日、60日、90日不等的几种设置；长期重大疾病保险的等待期最短的是90日，最长的1年，也有一些公司规定的是180日。“等待期”条款的设置，主要是为了防止投保人或被保险人为获得保险金而在投保时故意隐瞒某些已经存在的健康问题，以此骗取保险金。

本案争议的焦点在于该“等待期”条款是否有效。从本质上讲，合同是当事人意思达成一致的协议，是建立在双方当事人平等协商的基础之上。但是在商事活动中，商事主体无法与每一个客户都进行协商，为了提高经营效率，常常在未与对方协商的情况下提前拟定好合同以供其在经营活动中多次使用。为了防止提供格式合同的一方借格式合同损害相对人利益，民法典对格式合同条款的效力问题作出了专门规定。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”第四百九十七条规定：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上述规定旨在平衡合同双方当事人的权利义务，保护投保人的利益，在提高效率的同时防止保险人借格式合同损害投保人的合法权益。

本案中，保险人提供的格式合同中的“等待期”条款即属于法律规定的“免除保险人责任”的条款。按照法律规定，保险公司作为提供格式合同的一方，其有义务在订立合同时就“等待期”条款以合理的方式向投保人进行提示说明。如果保险人未按照法律规定履行该项义务，投保人则有权主张该条款不产生效力。本案在审理过程中，保险公司未能举证证明其对涉案保险合同的等待期尽到提示说明义务，该条款对投保人不产生效力，故保险公司无权以“等待期”条款拒绝赔偿。

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